Katedra Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza
ul. Curie Skłodowskiej 9, 85-094 Bydgoszcz
tel.: +48 52 585 47 10
e-mail: orlamb@cm.umk.pl

zdjęcie nagłówkowe

Otochirurgia

 

W Klinice Otolaryngologii CM UMK wykonuje się zaawansowane zabiegi pozwalające na efektywne leczenie chorób ucha zewnętrznego, środkowego i wewnętrznego. Trafiające przypadki wymagają dokładnej diagnostyki audiologicznej i neurootologicznej oraz w większości przypadków również badań obrazowych w postaci tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego ucha i struktur z nim związanych. Diagnostyka ta oparta jest na bazie zasobów Zakładu Patofizjologii Słuchu i Narządu Równowagi, gdzie wykonujemy m.in.: audiometrie: tonalną oraz mowy, w przypadkach tego wymagających obiektywne badania drogi słuchu: otoemisje akustyczna, badanie potencjałów wywołanych z pnia mózgu. Klinikia wspołpracuje w tym zakresie także z Zakładem Radiologii Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 w Bydgoszczy. Poniżej przedstawiamy Państwu rodzaje wykonywanych operacji oraz informacje praktyczne dla pacjentów.

Przewlekłe zapalenie ucha środkowego z perlakiem, bądź bez niego.

Operacyjne leczenie przewlekłego zapalenia ucha środkowego jest wykonywane w Klinice Otolaryngologii od pierwszego dnia jej powstania. Rodzaje wykonywanych operacji stopniowo ewoluowały od zabiegów służących ratowaniu życia aż do wykonywanych obecnie precyzyjnych zabiegów służących przywróceniu słuchu u naszych pacjentów. Wskazania do operacji w przypadku przewlekłego zapalenia ucha środkowego uległy w dzisiejszych czasach znacznemu rozszerzeniu.
Pierwszą grupę operowanych w klinice pacjentów stanowią przypadki z suchą perforacją błony bębenkowej. Praktyka kliniczna wykazuje albowie, że nawet w przypadkach z suchą, centralną perforacją w uchu środkowym często rozwija się „perlak”. Ponadto komunikacja ucha środkowego przez perforację ze światem zewnętrznym powodować będzie stopniowy ubytek słuchu. Pacjent z ubytkiem błony ma ograniczenia socjalne i pamiętać musi o ochronie ucha przed wodą.
Leczenie chirurgicznie przewlekłego zapalenia ucha nie ma więc na celu jedynie opanowania wycieku z ucha i poprawy słuchu. Operacji poddani mogą być także pacjenci z dobrym słuchem i perforacją, czy przeciwnie pacjenci w głębokim niedosłuchem odbiorczym z perforacją. Zabieg w tych przypadkach nie ma na celu poprawy słuchu, gdyż jest to u nich niemożliwe, a głównie poprawienie komfortu życia i eliminację ograniczeń socjalnych oraz zapobieganie stopniowej utracie słuchu. Rekonstrukcje błony bębenkowej wykonuje się najczęściej z powięzi mięśnia skroniowego i zabieg udaje się u ponad 90% pacjentów.

Pacjenci z uporczywymi wyciekami z ucha i niedosłuchem to druga grupa chorych. Tu chirurgia ucha zrealizować musi następujące cele:

  • Eliminację tkanek zapalnych (ziarnina, perlak) z przestrzeni ucha środkowego.

    Ziarnina – żywoczerwona, to łatwo krwawiąca tkanka rozwijająca się w uchu na podłożu zmian zapalnych. Bardzo często współistnieje ona z perlakiem w przebiegu przewlekłego stanu zapalnego ucha środkowego. W zaawansowanych przypadkach zmiany ziarninowe są na tyle rozległe, że tworzą tzw. polipy uszne.

    Perlak – jest to twór złożony z mas złuszczającego się naskórka oraz mas cholesterolowych, który znajduje się w przestrzeni ucha środkowego. W normalnych warunkach naskórek taki pokrywa skórę przewodu słuchowego zewnętrznego i od zewnątrz pokrywa błonę bębenkową. Jeżeli dostanie się on do ucha środkowego to rozrasta się stopniowo powodując destrukcję kosteczek słuchowych i innych struktur ucha środkowego.

  • Rekonstrukcję układu przewodzącego dźwięk.

    Pacjenci kwalifikowani do rekonstrukcji aparatu przewodzącego dźwięki podlegają w Klinice odpowiedniemu przygotowaniu. Czynniki takie jak obecność aktywnego procesu zapalnego, niedrożność trąbki słuchowej, obecność wspomnianej już ziarniny i źle dobrany rodzaj materiału służącego rekonstrukcji mogą w istotny sposób utrudnić, bądź wręcz uczynić nieskuteczną procedurę odtworzenia przewodnictwa dźwięku. Wspomniane więc przygotowanie, także poprzez inne procedury zabiegowe przyczynia się do wysokiego, blisko 80% sukcesu, rekonstrukcji. W zależności od rodzaju uszkodzonych kosteczek w Klinice wykonujemy rekonstrukcje z użyciem materiałów własnych pacjenta np. pozostałości kosteczek słuchowych, bądź z użyciem protez słuchowych, które częściowo tzw. PORP lub całkowicie tzw. TORP zastępują aparat przewodzący dźwięki.

 

Nie zawsze oba cele udaje się uzyskać podczas jednorazowego zabiegu.
W przypadkach rozległych zmian zapalnych w uchu, a szczególnie w przypadkach perlaka podczas pierwszego zabiegu usuwa się zmiany zapalne z ucha i wykonuje rekonstrukcję tylko błony bębenkowej. Po 6-12 miesiącach, gdy stan zapalny ustąpi i błona wygoi się, wykonuje się operację zwiadowczą celem sprawdzenia czy nie ma wznowy perlaka i rekonstruuje się kosteczki słuchowe, które najczęściej w zaawansowanych przypadkach są zniszczone.
W przypadkach, gdy perlak przenika przyśrodkowo do odnogi długiej kowadełka i rękojeści młoteczka i obejmuje kosteczki słuchowe, chirurg zmuszony jest je rozłączyć i czasowo usunąć gdyż bez tego nie jest możliwe dokładne oczyszczenie przestrzeni ucha środkowego. Kosteczki te mogą być ponownie użyte do rekonstrukcji po odpowiednim przechowywaniu. W przypadkach, gdy są one znacznie zniszczone zastosować można również inne materiały np. protezki kosteczek słuchowych. Istnieje wiele wariantów usytuowania kosteczek własnych, bądź protez tak aby uzyskać jak najlepszą poprawę słuchu. Wszystkie muszą spełnić zasady odpowiednio dobranego napięcia ułożenia nowego aparatu przewodzącego dźwięki, ochrony okienka okrągłego, zachowania kątów pomiędzy sobą i centralnego ułożenia w stosunku do błony bębenkowej własnej, bądź zrekonstruowanej.

W każdym omawianym przypadku, a w szczególności w związku z perlakiem, istnieje konieczność niezwykłej ostrożności w związku z przebiegiem przez zmienione zapalnie struktury nerwu twarzowego odpowiadającego za mięśnie mimiczne twarzy. W Klinice standardowo przy każdej operacji monitorujemy z użyciem odpowiednich czujników jego czynność, co w praktyce ogranicza do minimum możliwość uszkodzenia.

INFORMACJE PRAKTYCZNE DLA PACJENTA

Pacjenci do operacji przewlekłego zapalenia ucha przyjmowani są poprzez przykliniczne ambulatorium laryngologiczne. Po zapoznaniu się z ciężkością procesu chorobowego podlegają kwalifikacji do odpowiedniego programu przygotowawczego i mają wyznaczony termin leczenia. W dniu przyjęcia, bądź w dniu następnym wykonujemy zabieg w znieczuleniu ogólnym. Czas pobytu w Klinice to maksymalnie okres 3 dni. Po zabiegu pacjenci są kontrolowani przez lekarzy Kliniki regularnie w oparciu o indywidualne potrzeby przez okres od 3 do 6 miesięcy. W okresie pooperacyjnym kontrolujemy prawidłowość procesu gojenia, celem uzyskania jak najlepszego efektu.

Otoskleroza

Otoskleroza to nierzadka choroba dotycząca wg. różnych autorów ok. 1% populacji. Charakteryzuje się przebudową kostną otoczki ucha wewnętrznego, co doprowadza do unieruchomienia podstawy strzemiączka i zaburzenia przewodzenia dźwięku, powodując w efekcie uporczywe szumy uszne, oraz postępujący niedosłuch. Początkowo niedosłuch ma charakter przewodzeniowy, w zaawansowanych przypadkach otoskleroza dotyczy również struktur ucha wewnętrznego i powoduje nieodwracalny niedosłuch odbiorczy.
Leczenie farmakologicznie otosklerozy nie jest efektywne. Pacjenci mogą zdecydować się na aparat słuchowy lub na zabieg operacyjny.
Zabieg tzw. stapedotomia polega na usunięciu unieruchomionej kosteczki, a dokładniej ramion strzemiączka i zastąpieniu ich platynowo-teflonową protezą, która przenosi drgania z kowadełka do ślimaka. Zabieg stapedektomia polega na usunięciu unieruchomionej kosteczki wraz z jej podstawą i zastąpieniu jej również platynowo-teflonową protezą wyłożoną na fragment uprzednio pobranej ochrzęstnej ze skrawka małżowiny usznej bądź powięzi mięśnia skroniowego. Słuch udaje się przywrócić u ok. 90% pacjentów, wskazując na lepsze efekty odległe u pacjentów po zabiegu stapedotomii. Powszechnie uważa się, iż udana operacja otosklerozy w przeciwieństwie do aparatu słuchowego hamuje dalszy rozwój choroby.

INFORMACJE PRAKTYCZNE DLA PACJENTA

Pacjenci z podejrzeniem otosklerozy sa operowani w Klinice w 01 dobie po przyjęciu. Całkowity czas pobytu w szpitalu wynosi 03 doby. Po zabiegu chorzy sa proszeni przez okres 24 godzin o unikanie wysiłku fizycznego celem prawidłowego wgajania protezy zastępującej strzemiączko.

Kieszonki retrakcyjne – zrostowe zapalenie ucha środkowego

Ujemne ciśnienie w jamie bębenkowej wywołane u dzieci najczęściej przerostem migdałka gardłowego, u dorosłych przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych, współistniejącą alergią czy skrzywieniem przegrody nosa prowadzi często do “wciągania” błony bębenkowej do jej wnętrza i tworzenia tzw. kieszonek retrakcyjnych, które w najgorszym wypadku mogą penetrować głęboko do przestrzeni powietrznych kości skroniowej i być miejscem patologicznego gromadzenia się naskórka z przewodu słuchowego. Konsekwencją mogą być pogorszenie słuchu, szumy uszne, a nawet przewlekłe zapalenie ucha środkowego. W Klinice Otolaryngologii leczymy ten stan chorobowy po wyleczeniu wspomnianych chorób będących jego przyczyną za pomocą tzw. tympanoplastyk prewencyjnych, wykonywanych w przypadku zrostowego zapalenia ucha środkowego, czyli takiego usytuowania kieszonek retrakcyjnych, których nie potrafimy wyleczyć za pomocą metod zachowawczych, a które zwiększają swoją objętość. Nieleczone doprowadzają w efekcie do powstawania rozległych zrostów w jamie bębenkowej, utraty słuchu i często do rozwoju perlaka i postępującej destrukcji struktur ucha środkowego. Operacje są wykonywane także u pacjentów dobrze słyszących. Są to najczęściej pacjenci, którzy wcześniej chorowali na przewlekłe wysiękowe zapalenie ucha i wskutek długotrwale panującego ujemnego ciśnienia w jamie bębenkowej i zaleganiu płynu doszło u nich do powstania wtórnych zmian i osłabienia błony bębenkowej, która ulega zapadaniu. Zabieg polega na podparciu błony bębenkowej chrząstką, która zapobiega dalszemu zapadaniu się błony oraz na upowietrznieniu struktur ucha środkowego przez wykonanie mastoidectomii.

INFORMACJE PRAKTYCZNE DLA PACJENTA

Pacjenci z rozpoznaniem zrostowego zapalenia ucha są operowani w Klinice w 01 dobie po przyjęciu. Całkowity czas pobytu w szpitalu wynosi 03 doby.

Przewlekłe wysiękowe zapalenie ucha środkowego

Choroba ta charakteryzuje się obecnością płynu w jamie bębenkowej bez współistniejących objawów ostrego stanu zapalnego. Dotyczy ona głównie populacji dziecięcej. Podjęcie decyzji o leczeniu nie jest proste gdyż płyn w jamie bębenkowej u dzieci występować może w trakcie każdej infekcji górnych dróg oddechowych. Nie znaczy to, że po każdorazowym stwierdzeniu płynu w uchu kwalifikujemy dziecko do leczenia. Leczeniu poddani będą pacjenci, u których płyn zalega w uchu co najmniej trzy miesiące i powoduje jeden z objawów takich jak: niedosłuch, wtórne zmiany na błonie bębenkowej, nawracające zapalenie ucha, czy zaburzenia równowagi.
Początkowo leczenie ma charakter zachowawczy i obejmuje leczenie farmakologiczne oraz wspomaganą wentylację jamy bębenkowej. Ostatnim etapem algorytmu leczenia wysiękowego zapalenia ucha jest tzw. drenaż jamy bębenkowej TYMPANOSTOMIA, któremu najczęściej towarzyszy usunięcie migdałka gardłowego. Migdałek gardłowy znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie trąbki słuchowej i jego usunięcie oraz udrożnienie trąbki słuchowej ma korzystny wpływ na wyniki leczenia
Drenaż polega na nacięciu błony bębenkowej, usunięciu płynu z przestrzeni ucha środkowego, oraz założeniu drenu wentylacyjnego, który umożliwi upowietrznienie ucha. Po założeniu drenu dziecko wymaga kontroli co 3 miesiące. Dreny te zwykle wypadają samoistnie i nie wymagają usuwania z błony bębenkowej.
W pojedynczych przypadkach, w których dren nie wykazuje tendencji do samowydalenia usuwa się je w znieczuleniu ogólnym. W większości ośrodków „czeka” się z usunięciem drenu do ok. 18 miesięcy.
W przypadkach szczególnie uporczywych wymagających kilkakrotnego drenażu leczenie może obejmować założenie drenów dłużej zalegających w uchu, tzw. drenów T oraz mastoidektomii, czyli otwarcia wyrostka sutkowatego celem zwiększenia upowietrznienia jamy sutkowej. Dreny T wymagają usunięcia z jamy bębenkowej i zwykle utrzymuje się je w uchu 2-3 lata.

INFORMACJE PRAKTYCZNE DLA PACJENTA

Pacjenci z wysiękowym zapaleniem ucha środkowego są w Klinice operowaniu w dniu przybycia na oddział, bądź dobę póżniej. Okres pobytu w Klinice wynosi dwie doby.

Powikłania wewnątrzskroniowe i wewnątrzczaszkowe przewlekłego i ostrego zapalenia ucha środkowego.

Nienależyta opieka pooperacyjna, nieprawidłowo wykonany zabieg chirurgiczny, a także zaniedbania zdrowia własnego przez pacjenta może doprowadzić do zagrażających życiu powikłań. Zespół Kliniki Otolaryngologii przeprowadza również zabiegi ratujące życie w takich przypadkach

  • Zapalenie wyrostka sutkowatego występujące u dzieci jest także spotykane u dorosłych. Objawia się najczęściej obrzmieniem za uchem, bólem ucha. Wymaga hospitalizacji otwarcia operacyjnego wyrostka sutkowatego tzw. mastoidektomii.
  • Zapalenie piramidy kości skroniowej jest związane z zajęciem przez stan zapalny przestrzeni powietrznych kości skroniowych. Wymaga potwierdzenia badaniem tomografii komputerowej. Leczymy operacyjnie poprzez drenaż zajętej okolicy nierzadko poświęcając słuch poprzez tzw. dojście przezkanałowe bądź przezślimakowe albo w przypadku dobrego słuchu i sprzyjającej lokalizacji podbłędnikowe.
  • Niedowład i porażenie nerwu twarzowego. W przypadku powikłania przewlekłego zapalenia ucha z reguły przy współistnieniu perlaka wykonujemy zabieg tzw. tympanoplastyki otwartej, a w przypadku ostrego zapalenia ucha początkowo postępujemy zachowawczo – antybiotykoterpia i drenaż jam bębenkowych tzw. tympanostomia, a wprzypdaku braku powodzenia wykonujemy tzw. tympanoplastykę zamkniętą.
  • Przetoka perylimfatyczna w przebiegu przewlekłego zapalenia ucha środkowego przy współistnieniu perlaka wymaga tympanoplastyki otwartej, co pozwala zachować słuch i kontrolę przed ewentualną wznową perlaka.
  • Zapalenie błędnika objawia się nudnościami, wymiotami, zaburzeniami równowagi – zawroty głowy, by w końcu doprowadzić do całkowitej utraty słuchu w chorym uchu. W Klinice w przypadku utraty słuchu wykonujemy operację tzw labiryntektomii wg Jansena ratując pacjenta przed możliwością wystąpienia takiego powikłania jak zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
  • Powikłania wewnątrzczaszkowe są potencjalnie śmiertelne. Są to: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień mózgu, zapalenie zatok esowatej. Klinika współpracuje w leczeniu tych stanów z Klinikami Neurochirurgii, Neurologii, i Kliniką Anestezjologii i Intensywnej Terapii wykonując w tych przypadkach operacje radykalne.

INFORMACJE PRAKTYCZNE DLA PACJENTA

Pacjenci w przypadku powikłań wewnątrzskroniowych są leczenie w Klinice Otolaryngologii, konsultowani przez lekarzy neurologów i radiologów. Czas pobytu w Klinice jest odpowiedni długi dla pełnego wyleczenia pacjenta. W przypadku powikłań wewnątrzczaszkowych zespół współpracuje z Klinikami Neurochirurgii, Neurologii i Intensywnej Opieki Medycznej przeprowadzając odpowiednie procedury medyczne.

Wady rozwojowe ucha zewnętrznego i środkowego

Wrodzone niewykształcenie przewodów słuchowych zewnętrznych jest chorobą, którą najczęściej można wyleczyć chirurgicznie. Operacje rekonstrukcyjne przewodu słuchowego, oraz zabiegi poprawiające słuch w wadach rozwojowych kosteczek w Klinice wykonujemy od dawna, operacje rekonstrukcyjne małżowin usznych wykonują koledzy z Kliniki Chirurgii Plastycznej. Powodzenie zabiegu zależy w głównym stopniu od możliwości anatomicznych tzn. czy istnieje dostatecznie duża przestrzeń pomiędzy oponą środkowego dołu czaszki, zatoką esowatą oraz stawem skroniowo-żuchwowym do wytworzenia nowego przewodu słuchowego.

Poprawa słuchu zależy od stopnia wykształcenia ucha środkowego w przypadkach, gdy istnieje powietrzna przestrzeń w jamie bębenkowej i udaje się zidentyfikować okienko owalne i okrągłe zabiegi rokują dobrze.

Chirurgia ucha w naszej Klinice obejmuje również rzadko wykonywane zabiegi na uchu wewnętrznym w przypadku niedosłuchów odbiorczych czy uporczywych zawrotów głowy. Choroby, które w wybranych przypadkach można leczyć chirurgicznie to:

Przetoka perylimfatyczna

Polega na wytworzeniu nieprawidłowej komunikacji ucha wewnętrznego z uchem środkowym i wycieku płynów ucha wewnętrznego (perylimfy) do jamy bębenkowej. Choroba zwykle powstaje po urazach głowy, choć zdarzają się postacie samoistne. Charakteryzuje się występowaniem niedosłuchu o charakterze mieszanym, zawrotów głowy i zaburzeń równowagi. Wszystkie objawy mogą nasilać się i ustępować – a fluktuacyjny przebieg jest bardzo charakterystyczne dla tej choroby. Przetoka może ulec samowyleczeniu, a w przypadkach, gdy objawy nie ustępują wymaga otwarcia ucha środkowego i zamknięcia nieprawidłowego połączenia. Najczęściej wykonuje się obliterację okienka owalnego i/lub okrągłego za pomocą tkanki łącznej (tłuszcz lub ochrzęstna). Udany zabieg gwarantuje ustąpienie zawrotów głowy w 90% przypadków, niedosłuch ustępuje tylko u 50% operowanych.

Choroba Meniera

Charakteryzuje się występowaniem napadowych zawrotów głowy, szumem usznym i postępującym niedosłuchem odbiorczym zajętego ucha. Przyczyna choroby wciąż jest niezbadana, a jej wynikiem jest nieprawidłowe krążenie płynów ucha wewnętrznego. W większości przypadków dobrą kontrolę objawów uzyskuje się poprzez leczenie zachowawcze. W wybranych szczególnie opornych przypadkach można zastosować leczenie chirurgiczne mające na celu ułatwienie krążenia śródchłonki. Operacja ta – tzw. drenaż worka śródchłonki może przynieść znaczne uśmierzenie dolegliwości.