Katedra Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza
ul. Curie Skłodowskiej 9, 85-094 Bydgoszcz
tel.: +48 52 585 47 10
e-mail: orlamb@cm.umk.pl

obrazek nr 1

NOWOTWORY ZATOK PRZYNOSOWYCH I JAM NOSA

Klinika zajmuje się leczeniem nowotworów nosa i zatok przynosowych łagodnych i złośliwych. Nowotwory łagodne nosa i zatok występują rzadko. Najczęściej są to kostniaki /osteoma/, chrzęstniaki /chondroma/, włókniaki /fibroma/, brodawczaki /papilloma/ i sporadycznie guzy pochodzenia nerwowego oraz szkliwiaki /ameloblastoma/. Ze względu na stosunkowo długi okres bezobjawowy tych guzów leczenie ich ma miejsce po długim okresie wzrostu guza. Zajmują one najczęściej zatoki czołowe i sitowe (kostniaki, chrzęstniaki, włókniaki). Jedynie brodawczaki i szkliwiaki częściej zajmują zatoki szczękowe. Podstawą rozpoznania guzów kostniejących jest badanie obrazowe – radiografia przeglądowa klasyczna lub tomografia komputerowa. W pozostałych przypadkach oprócz diagnostyki obrazowej rozpoznanie przeprowadzane jest za pomocą badania  histopatologicznego wycinka guza lub badania całego usuniętego guza. Wśród metod operacyjnych – diagnostycznych łagodnych leczniczych – nowotworów łagodnych nosa i zatok przynosowych w Klinice są stosowane:

  • Zmodyfikowana operacja zatoki szczękowej wg Caldwell-Luc – otwarcie przedniej ściany zatoki szczękowej z dostępu podwargowego celem usunięcia zmian łagodnych ograniczonych do światła zatoki, bez wykonywania klasycznego połączenia z dolnym przewodem nosowym; metoda często stosowana celem przeprowadzenia biopsji guza zatoki szczękowej;
  • Operacja zatoki szczękowej metodą Denkera – otwarcie zatoki szczękowej z dostępu podwargowego z wykonaniem otworu do światła zatoki szczękowej w jej przedniej ścianie połączone z otworem gruszkowatym, stosowana w przypadku guzów łagodnych zatoki wypełniających światło zatoki szczękowej i często połączone ze zniszczeniem przyśrodkowej ściany zatoki;
  • Operacja osteoplastyczna zatoki czołowej – szerokie otwarcie zatoki czołowej przez odchylenie płata kostnego ściany przedniej zatoki, stosowana do usuwania dużych guzów kostniejących lub naciekających oponę twardą mózgu;
  • Częściowa resekcja szczęki – usunięcie częściowe kości szczęki z cięcia przynosowego celem usunięcia rozległego brodawczaka odwróconego naciekającego ściany zatoki szczękowej.

 

Nowotwory złośliwe nosa i zatok przynosowych występują rzadko. Rozwijają się przez długi okres czasu bez widocznych objawów. Objawy pojawiają się często w wyższych stopniach zaawansowania. Większość chorych leczonych w Klinice z powodu nowotworów złośliwych nosa i zatok przynosowych zgłasza się w III i IV stopniu zaawansowania klinicznego. Pierwsze objawy to krwawienia z nosa, upośledzenie drożności nosa, deformacje na twarzy i w jamie ustnej (podniebienie twarde i wyrostek zębodołowy szczęki) oraz bóle głowy.

Podstawą rozpoznania guza złośliwego nosa i zatok przynosowych jest badanie histopatologiczne wycinka z guza. Często badanie histopatologiczne poszerzone jest o diagnostykę immunohistochemiczną w przypadku wykrywania rzadko występujących guzów takich jak czerniak /melanoma/, mięsak histiocytarny /histiocytoma/ czy nerwiak węchowy /esthesioneuroblastoma/. Najczęściej występującym nowotworem złośliwym nosa i zatok przynosowych jest rak. Na podstawie obserwacji Kliniki stanowi około 75% przypadków nowotworów złośliwych nosa i zatok przynosowych. Wśród nich najczęściej spotykany to rak płaskonabłonkowy /carcinoma planoepitheliale/. Spotykane są też inne odmiany raka w tej lokalizacji jak: rak podstawnokomórkowy /carcinoma basocellulare/, gruczolakorak /adenocarcinoma/ czy rak gruczołowo-torbielowaty /carcinoma adenoides cysticum, cylindroma/.

Sposób leczenia nowotworów złośliwych nosa i zatok przynosowych uzależniony jest od: rodzaju rozpoznania histopatologicznego, lokalizacji guza, stopnia zaawansowania klinicznego, wieku chorego oraz innych współistniejących chorób. Lokalizację i stopień zaawansowania klinicznego ustala się na podstawie badania laryngologicznego oraz badań obrazowych (tomografia komputerowa, tomografia rezonansu magnetycznego, ultrasonografia układu chłonnego szyi). Guzy suprastruktury tzn. zlokalizowane powyżej płaszczyzny Öhngrena (podział na piętro tylno-górne i piętro przednio-dolne względem linii przebiegającej przez wewnętrzny kąt oka i kąt żuchwy) rokują znacznie gorzej niż guzy infrastruktury tzn. położone poniżej wspomnianej płaszczyzny. Guzy suprastruktury rozwijają się z zatok sitowych i rozprzestrzeniają się w kierunku oczodołu, zatoki klinowej i przedniego dołu czaszki. Guzy infrastruktury najczęściej wywodzą się z podstawy jamy nosa lub dolnej części zatoki szczękowej, naciekają podniebienie twarde i wyrostek zębodołowy żuchwy.

Wśród metod operacyjnych stosowanych w Klinice celem diagnozowania i leczenia nowotworów złośliwych nosa i zatok przynosowych dostępne są:

  • Zmodyfikowana operacja zatoki szczękowej wg Caldwell-Luc – otwarcie przedniej ściany zatoki szczękowej z dostępu podwargowego celem przeprowadzenia biopsji guza zatoki szczękowej;
  • Resekcja szczęki częściowa górna z usunięciem zawartości oczodołu (maksyllektomia górna) – stosowana przy usuwaniu nowotworu złośliwego błędnika sitowego z naciekaniem oczodołu oraz górnej części zatoki szczękowej; resekcja obejmuje suprastrukturę szczęki z zawartością oczodołu;
  • Resekcja szczęki częściowa środkowa (maksyllektomia środkowa) – usunięcie nowotworu wywodzącego się z bocznej ściany jamy nosowej lub zatoki szczękowej, wnikającego do części nosowej gardła, dołu skrzydłowo-podniebiennego lub oczodołu (bez przekraczania okostnej oczodołu) bez naciekania podstawy przedniego dołu czaszki, podniebienia i wyrostka zębodołowego;
  • Resekcja szczęki częściowa dolna (maksyllektomia dolna) – usunięcie nowotworu dolnego piętra, wywodzących się z podstawy jamy nosa lub zatoki szczękowej, naciekającego podniebienie twarde i wyrostek zębodołowy szczęki; resekcja obejmuje część podniebienia twardego, dolną część kości szczękowej włącznie z małżowiną nosową dolną;
  • Resekcja szczęki całkowita z lub bez usunięcia zawartości oczodołu.

Wszystkie wymienione operacje resekcji szczęki wykonuje się poprzez rynotomię boczną tzn. za pomocą cięcia skóry, tkanki podskórnej, tkanek miękkich i okostnej w okolicy przynosowej wg Gensoula i Moure`a. Klasyczne cięcie przebiega od kąta przyśrodkowego oka do nasady skrzydła nosa i stosuje się w przypadku guza zlokalizowanego w środkowym obszarze szczęki. W przypadkach rozległych guzów szczęki naciekających dolne piętro szczęki stosuje się uzupełniające cięcie wargi dolnej w linii pośrodkowej połączone z cięciem przynosowym i przedłużone w załamku górnym przedsionka jamy ustnej (cięcie Langenbecka). Guzy naciekające całą szczękę wraz z bocznym regionem oczodołu i kość jarzmową wymagają szerszego dostępu z przedłużenia cięcia skórnego skórnego okolicy podoczodołowej lub podrzęsowej (cięcie Diffenbacha-Webera-Fergussona). Naciekanie przez guz dołu skrzydłowo-podniebiennego i dołu podskroniowego wymaga przedłużenia cięcia podoczodołowego lub podrzęsowego podczas operacji w kierunku bocznym (cięcie wg Barbosa). W przypadkach klinicznego podejrzenia przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych szyi wykonuje się operację usunięcia selektywnego węzłów chłonnych szyi. Po zakończeniu leczenia wszyscy chorzy zostają poddani postępowaniu rehabilitacyjnemu oraz zaprotezowaniu ubytków tkanek (dopasowanie protezy twarzy, gałki ocznej, podniebienia twardego).